baconecdz مدير المنتدى : خالد khaled  الجنس :  هوايتي : الرياضة  مسآهمآتے : 11444  التقييم : 368   موضوع: Reflux gastro-oesophagien RGO الأربعاء 19 يونيو 2013 - 19:48 | |
| Reflux gastro-oesophagien RGO Reflux gastro-oesophagien RGO : nouvelles recommandations 2009 (synthèse)
North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)
European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est le passage involontaire du contenu gastrique vers l’œsophage, avec ou sans extériorisation sous forme de vomissement ou de régurgitation.
Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion, après avoir éliminé les autres causes médicales et chirurgicales des vomissements (allergie aux protéines du lait de vache, infection, trouble métabolique, sténose du pylore…).
Le RGO est un phénomène physiologique qui survient plusieurs fois par jour quel que soit l’âge.
La plupart du temps, il s’agit d’un RGO simple : reflux postprandial, dure moins de trois minutes et est peu symptomatique.
L’évolution est en majorité favorable, les régurgitations ont en général disparu après l’âge de huit à douze mois.
On parle de RGO pathologique lorsqu’il est responsable de symptômes gênants ou de complications et lorsque les explorations montrent un trop grand nombre ou une durée excessive de reflux (à la pHmétrie) ou une oesophagite (à la fibroscopie oesogastrique) :
# Manifestations cliniques évocatrices d’œsophagite : vomissements douloureux parfois sanglants, pendant ou après les repas, pendant le sommeil, pleurs, tortillement pendant le repas avec difficulté à finir le biberon.
# Manifestations respiratoires : le RGO peut contribuer à aggraver une pathologie respiratoire, mais n’est qu’exceptionnellement la cause unique, il faut rechercher et éliminer d’autres étiologies :
- Pneumopathies récidivantes sur le même territoire (en particulier lobe pulmonaire moyen), sans prédominance saisonnière, secondaires au RGO par inhalation de liquide gastrique.
- Laryngites, toux chronique nocturne, otites, sinusites, asthme et autres pathologies respiratoires.
# Malaises du nourrisson : en général, ils ne sont pas dus à un RGO mais une relation de causalité est à rechercher en cas de malaises récurrents.
# Syndrome de Sandifer : dystonie avec torsion du cou, cambrure du dos et opisthotonos, associé à une oesophagite.
# Chez l’enfant et l’adolescent : brûlures rétrosternales, pyrosis, dysphagie, odynophagie (déglutition douloureuse), hématémèse.
Explorations :
Les explorations gastro-entérologiques ne sont proposées qu’après avoir recherché et éliminé d’autres étiologies (allergie, tabagisme passif…).
Seuls les RGO compliqués sont explorés.
# pHmétrie de longue durée (sur plus de 18 h) : mesure l’exposition de l’œsophage à un reflux liquide gastrique acide.
Elle peut être utile chez un enfant présentant des symptômes respiratoires pour les corréler avec des épisodes de reflux et pour évaluer l’efficacité d’un traitement anti-sécrétoire.
# Impédancemétrie détecte les reflux acides et non acides, les reflux de liquides, de solides et de gaz.
# Manométrie oesophagienne est réservée à certains cas particuliers pour mettre en évidence des troubles moteurs de l'oesophage.
# Endoscopie oeso-gastrique permet de montrer les signes d’oesophagite par reflux.
# Transit oesogastroduodénal (TOGD) est utile pour préciser des anomalies anatomiques.
# Echographie oesophagienne peut fournir des informations sur l’anatomie et indiquer si un reflux postprandial est acide ou non.
traitement:
Hygiène de vie et conseils diététiques
# Chez le nourrisson :
Les conseils aux parents sont souvent suffisants pour la prise en charge a du reflux physiologique.
- L’allergie aux protéines du lait de vache peut être la cause des pleurs et des vomissements inexpliqués chez le nourrisson au lait artificiel :
En cas de suspicion, prescrire un hydrolysat de protéines pendant deux à quatre semaines.
- Lait épaissi (lait « AR ») : il peut diminuer les régurgitations, mais il ne diminue pas le nombre de reflux acides.
- La position ventrale ou latérale gauche de sommeil est fortement déconseillée chez le nourrisson de moins de 1 an en raison du risque de mort subite du nourrisson.
Certains préconisent la mise en position proc**** dorsale à 30° avec une bonne contention du nourrisson (soulever la tête du lit) en cas d’échec des mesures précédentes et du traitement médicamenteux.
# Chez l’enfant plus âgé et l’adolescent :- Prise en charge de l’obésité, éviter les repas copieux et tardifs le soir.
- Lutte contre le tabagisme passif.
- Couchage sur le ventre ou le côté gauche et/ou surélévation de la tête du lit chez l’enfant plus âgé et le nourrisson de plus de 1 an.
Médicaments
# Anti-sécrétoires : ils sont le traitement principal du RGO pathologique.
- Les anti-H2 (ranitidine) peuvent être utilisés pour des traitements ponctuels « à la demande ».
Action rapide mais effets secondaires (irritabilité, céphalées, somnolence) et épuisement possible de leur effet avec le temps.
- Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont supérieurs aux anti-H2 pour la guérison des oesophagites et pour soulager les symptômes de reflux.
Une prise le matin à jeun, leur efficacité est retardée de quelques jours.
Un test thérapeutique par les anti-sécrétoires prescrits pendant quatre semaines peut être fait chez le grand enfant et l’adolescent présentant des symptômes typiques. Il n’est pas conseillé chez le nourrisson ou le jeune enfant.
L'utilisation prolongée des IPP sans diagnostic est déconseillée.
- Les prokinétiques :
Métoclopramide, dompéridone, cisapride, érythromycine ou bétanechol
Il n'y a pas d’indication à les utiliser pour traiter le RGO pathologique (effets secondaires possibles).
- Les autres traitements peuvent être utiles ponctuellement (substances tampons, alginate, sucralfate). Leur usage prolongé est déconseillé, particulièrement chez le nourrisson du fait du risque de toxicité à long terme.
Anti-acides :
GAVISCON* (alginate de sodium + bicarbonate de sodium) en suspension buvable 1 à 2 ml/kg/jour à donner après les repas.
Protecteurs muqueux :
POLYSILANE* gel 1 noisette à donner avant les repas.
Traitement chirurgical
Une intervention peut être indiquée dans certains cas de RGO pathologique prouvé, invalidant et rebelle : échec, dépendance à long terme ou non-compliance au traitement médical, inhalations de liquide gastrique (en particulier chez les enfants présentant des pathologies respiratoires associées au reflux (asthme, inhalations répétitives…), ou dans des RGO non contrôlé sur terrain débilité.
Exploration et prise en charge selon les situations cliniques :
# Régurgitations du nourrisson sans signes de complications :
Le diagnostic de RGO simple est clinique, il faut rassurer les parents, dépister des erreurs diététiques et conseiller l’utilisation d’un lait épaissi.
# Vomissements récurrents avec mauvaise courbe de poids :
Ils ne sont pas en faveur d’un RGO non compliqué, il faut rechercher une cause organique (ECBU, bilan sanguin standard…).
En l’absence de cause retrouvée : un lait épaissi peut être utile ou essai d'un hydrolysat poussé ou de mélange d’acides aminés.
# Symptômes respiratoires hauts :
Voix enrouée, sinusite, rhinite, otites, toux chronique, érythème du larynx, ne sont a priori pas en relation avec un RGO pathologique.
Les explorations dans ce sens ne sont pas indiquées avant d’avoir éliminé les autres étiologies.
# Asthme associé à des épisodes de pyrosis :
Le reflux peut jouer un rôle aggravant.
Un traitement empirique des asthmatiques par IPP n'est pas recommandé.
Seuls ceux présentant des pyrosis, des crises nocturnes ou un asthme sévère corticodépendant pourraient bénéficier d’une prise en charge médicale, voire chirurgicale, du RGO pathologique.
Faire une pHmétrie ou une impédancemétrie avant d’envisager un traitement médical au long cours par IPP ou une chirurgie.
# Pneumopathies récidivantes :
En cas de pathologie respiratoire sévère, une intervention antireflux peut être indiquée.
# Malaise du nourrisson :
En général il n’est pas dû à un RGO pathologique.
Dans les rares cas où cette relation est suspectée, et dans les malaises récurrents, une pHmétrie ou une impédancemétrie avec polygraphie peuvent rechercher une relation de cause à effet entre les reflux et les symptômes.
# Pleurs inexpliqués :
En général, ils ne sont pas dus à un RGO pathologique.
Evoquer plutôt une APLV, un problème neurologique, une constipation, une infection.
Essai de régime à base d’hydrolysat extensif ou de mélange d’acides aminés.
Il n'y a pas d’arguments en faveur d'un traitement empirique par antisécrétoires gastriques.
Si lespleurs ne cèdent pas et en l'absence d'une autre étiologie :
- il faut rechercher un reflux par pHmétrie ou impédancemétrie, endoscopie)
- et essai d'un traitement antisécrétoire limité dans le temps (deux semaines).
# Régurgitations ou vomissements chroniques de l’enfant de plus de dix-huit mois :
Rechercher un RGO pathologique (endoscopie, pHmétrie ou impédancemétrie et/ou TOGD).
# Pyrosis chez l’enfant et l’adolescent :
Traitement à la demande par antiacides, alginate ou anti-H2, comme chez l’adulte.
Conseils d’hygiène de vie : modification de régime, perte de poids, ne pas fumer, position de sommeil, éviter les repas du soir tardifs.
Traitement par IPP pendant deux à quatre semaines, et prolongé trois mois en cas de succès.
# Oesophagite par reflux :
Traitement par IPP pour une durée initiale de trois mois.
Essais réguliers d’arrêt de traitement, le diagnostic de guérison ou de rechute se fait par la clinique ou dans certains cas par des explorations endoscopiques ou autres.
# Endobrachyoesophage (oesophage de Barrett) :
Il est rare chez l'enfant.
# Apnées du prématuré. :
Il n'y a pas de preuve du rôle du RGO dans les apnées, les troubles alimentaires et les signes de douleur du prématuré.
# Dysphagie et odynophagie :
La dysphagie (difficultés à la déglutition) est rarement en relation avec un RGO pathologique, mais plutôt avec des anomalies anatomiques ou inflammatoires buccales ou oesophagiennes (oesophagite à éosinophiles..), des troubles neurologiques ou moteurs, des problèmes psychologiques.
L’odynophagie (douleur lors de la déglutition) doit être distinguée du pyrosis et de la dysphagie.
Une oesophagite peptique peut en être la cause, mais il s’agit plus souvent d’une inflammation oropharyngée, d’un ulcère oesophagien, d’une oesophagite à éosinophiles ou infectieuse, ou de troubles moteurs de l’oesophage.
Un TOGD ou une endoscopie peuvent être envisagés.
Un traitement antisécrétoire est déconseillé sans diagnostic, ; il en est de même devant un refus alimentaire du nourrisson.
# Erosions dentaires :
Elles peuvent être corrélées à un RGO pathologique mais il faut rechercher d’autres causes (consommation abusive de jus de fruits, boulimie...).
# Syndrome de Sandifer :
Il est rare, il s'agit d'une dystonie avec torsion du cou, cambrure du dos et opisthotonos associés à une oesophagite.
Il guérit avec le traitement antireflux.
# Dysplasie bronchopulmonaire de l’ancien prématuré : elle est associée de façon plus fréquente au reflux. Il n’y a cependant pas de preuve de l’intérêt du traitement antireflux pour améliorer le pronostic de cette affection.
Afssaps = Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé.
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منـتـدى الـتخصصات الـطـبـيـة spécialités médicales
سنة خامسة طب 5éme année medecine
